Formulários de autodeclaração de cotas
Formulários de auto declaração de cotas modelo separado.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS – UFAL
SECRETARIA EXECUTIVA DOS CONSELHOS SUPERIORES – SECS
(anexos da Resolução n° 82/2022- CONSUNI/UFAL)
ANEXO 1
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO-RACIAL
(NEGRO/A)
Eu,
, RG nº , CPF nº
, inscrito/a de acordo com o critério do programa
de cotas no Processo Seletivo do Programa de Pós-Graduação em
Meteorologia do ano 2023, para o 1º período letivo de 2024, declaro para
fins de inscrição que concorro à reserva de vagas para negro/a e sou
portador/a de diploma de curso superior. Autodeclaro-me
[Preto(a)/Pardo(a)]e estou ciente de que serei submetido/a ao
procedimento de verificação da condição declarada para concorrer às vagas
reservadas aos/às candidatos/as negros/as (cotas), obrigatoriamente antes
da homologação do resultado final do concurso, de acordo com a
Resolução nº 86/2018 –CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda, estar ciente que,
caso haja indeferimento da autodeclaração, serei eliminado/a do processo
seletivo para cotista. Outrossim, se constatada a qualquer tempo a falsidade
ou irregularidade na documentação entregue no ato de matrícula quanto às
informações aqui prestadas, a matrícula será cancelada em definitivo, com
a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS – UFAL
SECRETARIA EXECUTIVA DOS CONSELHOS SUPERIORES – SECS
ANEXO 2
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO-RACIAL (NEGRO/
A: QUILOMBOLA)
Eu,
, RG nº
, CPF nº , inscrito/a de acordo com o critério do programa de
cotas no Processo Seletivo do Programa de Pós-Graduação em Meteorologia do ano
2023, para o 1º período letivo de 2024, declaro para fins de inscrição que concorro à
reserva de vagas para
negro/a,
possuo
diploma
de
curso superior, sou do segmento social
, morador/a da Comunidade Remanescente
de Quilombo
,
localizada
no
endereço
, cujo/a
Coordenador/a/Presidente
da
Associação
de
Moradores é
o/a
senhor/a
, RG nº
.
Autodeclaro-me
[Preto(a)/Pardo(a)]e estou ciente de que serei submetido/a ao procedimento de
verificação da condição declarada para concorrer às vagas reservadas aos/às
candidatos/ as negros/as (cotas), obrigatoriamente antes da homologação do
resultado final do concurso, de acordo com a Resolução no 86/2018 –
CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda, estar ciente que, caso haja indeferimento da
autodeclaração, serei eliminado/a do processo seletivo para cotista. Outrossim, se
constatada a qualquer tempo a falsidade ou irregularidade na documentação entregue
no ato de matrícula quanto às informações aqui prestadas, a matrícula será
cancelada em definitivo, com a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras
medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
ANEXO 3
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO- INDÍGENA
Eu,
,
RG nº
, CPF nº
,
inscrito/a de acordo com o critério do programa de cotas no Processo Seletivo do
Programa de Pós-Graduação em Meteorologia do ano 2023, para o 1º período letivo
de
2024, declaro para fins de inscrição que sou portador/a de diploma de curso superior e
concorro à reserva de vagas para indígena, de acordo com a Resolução n o 86/2018 –
CONSUNI/UFAL. Sou do segmento social _
, do
grupo indígena
,
localizado no endereço
,
cuja liderança
indígena
é
.
Declaro, ainda, estar ciente que, caso seja constatada a qualquer tempo a falsidade ou a
irregularidade na documentação entregue no ato de inscrição, quanto às informações aqui
prestadas, serei eliminado/a do processo seletivo para cotista. Caso seja no ato de
matrícula, esta será cancelada em definitivo, com a perda da respectiva vaga, sem o
prejuízo de outras medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
ANEXO 4
AUTODECLARAÇÃO COMO TRANSEXUAL OU TRAVESTI
Declaro, para
(NOME CIVIL)
,
NACIONALIDADE
, PROFISSÃO
, residente no (ENDEREÇO
COMPLETO)
,
CPF nº
, sou (TRANSEXUAL/TRAVESTI)
. Declaro
estar
ciente que, se for verificada a não veracidade de quaisquer informações prestadas nesta autodeclaração,
estarei sujeito(a) à perda da vaga e a qualquer tempo a penalidades legais (administrativas e penais).
Local e data:
Assinatura do(a) candidato(a)
DECLARAÇÃO DE RECONHECIMENTO COMO TRANSEXUAL E TRAVESTI
Declaramos
que
o/a
candidato/a
_
,
(TRANSEXUAL ou TRAVESTI), faz parte da comunidade/rede/coletividade transexual e travestie reside no
seguinte
local:
Endereço:
Município:
os
devidosfins,
que
eu,
(NOME
SOCIAL)
ou
Estado:
País:
. Declaramos ainda
estarmos cientes de que as informações aqui prestadas são de nossa inteira responsabilidade e que no caso
de declaração falsa ou de informações inverídicas, implicará no indeferimento da inscrição do/a candidato/a e
que também estaremos sujeitos/as a qualquer tempo a penalidades legais (administrativas e penais).
Local/Data:
Assinatura da/o responsável
Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
ANEXO 5
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PcD)
Eu,
,
RG
nº
, CPF nº , inscrito/a de acordo com o critério de cotas no Processo Seletivo do
Programa de Pós- Graduação em Meteorologia do ano 2023, para o 1º período letivo de 2024, declaro parafins de
inscrição que concorro à reserva de vagas para Pessoa com Deficiência (PcD), possuo diploma de curso superior,
sou do segmento social , possuo a deficiência
, CID
, atestada pelo/a médico/a,
CRM
.
Essa
condição, em interação com diferentes barreiras, produzem as seguintes limitações em atividades relacionadas à
vida acadêmica:
Estou ciente de que essa documentação será submetida à banca de verificação interdisciplinar
coordenada pelo Núcleo de Acessibilidade (NAC) desta instituição, de acordo com a Resolução nº 86/2018 –
CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda, estar ciente de que, caso seja constatada a qualquer tempo a falsidade ou
irregularidade na documentação entregue no ato de inscrição, quanto às informações aqui prestadas, serei
eliminado do processo seletivo para cotista. Caso seja no ato de matrícula, esta será cancelada em definitivo, com
a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras
medidas cabíveis
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
ANEXO 6
MODELO DE LAUDO MÉDICO - PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PcD)
Nome
CPF
CID:
Origem da deficiência:
⃝ Acidente de Trabalho
⃝ Adquirida em pós-operatório
⃝ Acidente comum
⃝ Doença
⃝ Congênita
Descrição detalhada das alteraçõesfísicas (anatômicas e funcionais), sensoriais, intelectuais e mentais:
Descrição das limitações funcionais para atividades da vida diária e social e dos apoios necessários
ENQUADRAMENTO DA DEFICIÊNCIA
Nos termos do art. 4º do Decreto Nº 3.298, de 1999, alterado pelo Decreto Nº 5.296/2004
A - Deficiência Física – alteração completa ou parcial de um ou mais
segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento
da funçãofísica, apresentando-se sob a forma de:
⃝ paraplegia
⃝ paraparesia
⃝ monoplegia
⃝ monoparesia
⃝ tetraplegia
⃝ tetraparesia
⃝ triplegia
⃝ triparesia
⃝ hemiplegia
⃝ hemiparesia
⃝ ostomia
⃝ amputação ou ausência de membro
⃝ paralisia cerebral
)
⃝ nanismo (altura:
membros
com
deformidade
congênita ou adquirida
⃝
⃝ outras - especificar:
B - Deficiência Visual
D 2 - Deficiência Mental
⃝ Psicossocial – conforme Convenção ONU Esquizofrenia,
Transtornos psicóticos e outras limitações psicossociais que
impedem a plena e efetiva participação na sociedade em
igualdade de oportunidades com as demais pessoas.
(Informar no campo descritivo se há outras doenças, data
de início das manifestações e citar as limitações para
habilidades adaptativas).
Obs.: Anexar Laudo Médico
E - Deficiência Intelectual–funcionamento intelectual
significativamente inferior à média, com manifestação antes
dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de
habilidades adaptativas,tais como:
⃝ Comunicação
⃝ Cuidado pessoal
⃝ Habilidades sociais
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Coordenadoria de Pós-graduação Programa de Pós-graduação em Meteorologia
⃝ cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor
que 0,05 nomelhor olho, com a melhor correção óptica;
⃝ baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05
⃝ Utilização dos recursos da comunidade
⃝ Saúde e segurança
⃝ Habilidades acadêmicas
no
⃝ Lazer
melhor olho,com a melhor correção óptica;
⃝ Trabalho
⃝ somatória da medida do campo visual em ambos os olhos
Idade de início:
for igual ou menor que 60°; ou a ocorrência simultânea de
Obs.: Anexar Laudo Médico
quaisquer das condições anteriores.
Obs: Anexar Laudo Oftalmológico, com acuidade visual, pela
tabela de Snellen, com a melhor correção óptica ou
somatório do campo
visual em graus.
F - Visão Monocular
C - Deficiência Auditiva
⃝ em atendimento a Lei nº 14.126/2021 econforme Parecer
⃝ perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou
CONJUR/MTE 444/2011: cegueira legal em um olho,na qual a
mais, aferidapor audiograma nas frequências de 500HZ,
acuidade visual com a melhor correção óptica é igual ou menor
1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz.
que 0,05 (20/400) (ou cegueira declarada por oftalmologista).
Obs: Anexar Audiograma
Obs.: Anexar Laudo Oftalmológico
D 1 - Deficiência Mental
⃝ Lei 12764/2012 – Espectro Autista
Obs: Anexar Laudo Médico
G - Deficiência múltipla
⃝ Associação de duas ou mais deficiências (assinalar cada uma acima)
Cidade
/
UF
,
dia
/
mês
/
ano
Assinatura e carimbo + CRM do médico